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統一書式一覧 【2008年9月18日更新】 |
書式番号
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書 式 名
称
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備 考 |
責任医師署名or捺印 |
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書式1 |
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書式2 |
当院の記載方法での対応となります |
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書式3 |
誤記防止のため、当院での追記は承っておりません |
捺印取得後、ご提出ください |
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書式4 |
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書式5
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書式6 |
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捺印取得後、ご提出ください |
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書式7 |
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書式8 |
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書式9 |
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書式10 |
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捺印取得後、ご提出ください ＊注1 |
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書式11 |
＊注2 |
事務局にて取得いたします |
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書式12-1 |
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書式12-2 |
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書式13-1 |
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書式13-2 |
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書式14 |
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書式15 |
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書式16 |
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書式17 |
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依頼者様に捺印取得のご協力をお願いしております |
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書式18 |
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書式19-1 |
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署名取得後、ご提出ください |
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書式19-2 |
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署名取得後、ご提出ください |
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書式19-3 |
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署名取得後、ご提出ください |
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書式19-4 |
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署名取得後、ご提出ください |
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参考書式1 |
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参考書式2 |
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別紙 |
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＊注 ：同意・説明文書のみの修正の場合は、責任医師（事務局代行）が作成いたします。
＊注1：IRBで報告となる内容の場合は、事務局にて取得いたします。
同意・説明文書のみの変更で、なおかつ、医師が内容確認済みの場合は、事務局にて取得いたします。
＊注2：責任医師が作成すべき書類ですが、依頼者様に作成のご協力をお願いしております。
書類作成者の責任医師欄の署名もしくは記名捺印部分は
治験管理室にて手配すべき部分でございますが、
責任医師と依頼者様との記載内容確認の意味から、
依頼者様にて御手配いただけますようご協力の相談をさせていただいております。